指定地域密着型サービスおよび指定居宅介護支援指定等様式について（事業所向け）

各事業ごとの必要な添付書類

• 添付書類一覧

1．指定地域密着型サービス事業所等　第1号様式および付表

• 第1号様式　指定地域密着型（介護予防）サービス事業所
• 付表1　夜間対応型訪問介護事業所
• 付表2－1　認知症対応型通所介護（単独型・併設型）
• 付表2－2　認知症対応型通所介護（併設型）
• 付表3　小規模多機能型居宅介護事業所
• 付表4　認知症対応型共同生活介護事業所
• 付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所
• 付表6　地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所
• 付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
• 付表8　複合サービス事業所
• 付表9　地域密着型通所介護
• 付表10　居宅介護支援事業所

2．指定地域密着型サービス事業所等　第2～5号様式

• 第2号様式　変更届出書
• 第2号の2様式　再開届出書
• 第3号様式　廃止・休止届出書
• 第4号様式　指定辞退届出書
• 第5号様式　指定更新届出書

3．指定地域密着型サービス事業所等　参考様式

• 参考様式1　従業者の勤務の体制および勤務形態一覧表
• 参考様式2　管理者経歴書
• 参考様式3　平面図
• 参考様式4　設備等一覧表
• 参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
• 参考様式6　誓約書
• 参考様式7　介護支援専門員一覧

4．介護給付費等に関する届出

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙（様式）1－7）
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙（様式）8以降）